Тромбоцитарная аутологичная плазма в лечении вульварной патологии у женщин перименопаузального возраста

Аннотация

Следствием изменения демографической ситуации в современном обществе в последние годы явилось заметное возрастание числа больных с дистрофическими заболеваниями вульвы, в том числе детей и женщин репродуктивного, перименопаузального возраста. Атрофические изменения тканей наружных половых органов нередко имеют тяжелые клинические проявления и сопровождаются нервно-психическими расстройствами, существенно снижая качество жизни женщины. Терапия дистрофических заболеваний вульвы относится к числу сложных и до конца не решенных проблем практической гинекологии, что подчеркивает остроту поиска современных эффективных методов лечения. Предложенная автором ТАП- терапия позволяет, статистически значимо эффективно нивелировать симптомы вульварной дистрофии в аногенитальной зоне у женщин перименопаузального возраста, и тем самым значительно повысить качество жизни наших пациенток.

1. ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения фоновых и предраковых заболеваний вульвы сохраняет свою актуальность в связи с недостаточной эффективностью существующих методов лечения, длительностью заболевания и тяжестью течения, а также вероятностью малигнизации. Вероятность развития рака вульвы на фоне склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы окончательно не установлена и, по данным ряда авторов, колеблется в широких пределах от 1-2%[2]

Несмотря на широкий спектр применяемых вариантов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой. Существующие консервативные методы, уменьшая тягостный симптом - зуд наружных половых органов, не обеспечивают полного устранения местных морфологических проявлений заболевания, не дают длительных ремиссий, требуют продолжительных сроков лечения.

2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВАРНОЙ ОБЛАСТИ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Патологические изменения кожи вульварной области у женщин перименопаузального возраста представлены прежде всего дистрофическими поражениями – склероатрофическим лишаем, гиперпластической дистрофией, а также рядом других кожных заболеваний, которые не всегда легко классифицировать [1]. От термина «дистрофия вульвы» сегодня решено отказаться, а гиперпластическая дистрофия покровов этой области кольпоскопически представляет собой кератоз [2]. На коже вульвы могут возникнуть многие дерматозы, которые локализуются и на остальных участках кожи, однако клинические проявления этих дерматозов в данной локализации имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

Склеротический лишай (СЛ) вульвы

Изменения вульвы, называемые прежде краурозом вульвы, сейчас называют склеротическим лишаем. Склеротический лишай (СЛ) вульвы был впервые описан в 1887 году. Это хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся атрофией структур кожи и зудом в аногенитальной области, что ведет к расчесыванию и вторичной деструкции тканей вульвы [3].

Истинную распространенность СЛ сложно определить вследствие нечастого или позднего обращения пациенток к врачам разных специальностей (дерматологам, гинекологам, урологам, терапевтам, хирургам), а также из-за проблем с диагностикой заболевания. Считается, что распространенность СЛ составляет от 1 на 70 до 1 на 1000 женщин. При этом типично бимодальное распределение частоты заболеваемости СЛ – у девочек в препубертатном возрасте и у женщин в период постменопаузы [1, 2]. «Изолированное» экстрагенитальное поражение кожи наблюдается только в 6% случаев [4]. Заболевание сопровождается нарушением функции и высоким риском малигнизации. Спонтанная ремиссия наступает редко, что требует назначения эффективного лечения. При отсутствии адекватного лечения СЛ может вызывать существенный физический, эмоциональный и сексуальный дискомфорт. К неблагоприятным исходам относятся необратимая деструкция анатомической архитектоники гениталий, опухолевая трансформация с малигнизацией и развитием плоскоклеточной карциномы [5].

К сожалению, заболевания вульвы часто остаются не диагностированными и не лечатся адекватно. Приходится признать, что на сегодняшний день универсальная высокоэффективная схема лечения, позволяющая не только быстро купировать симптомы СЛ, но и достигнуть устойчивой длительной ремиссии, отсутствует [1]. Тем не менее раннее эффективное лечение может предотвратить деструкцию анатомических структур и риск развития плоскоклеточной карциномы [2]. Традиционная терапия топическими кортикостероидами сопровождается развитием толерантности к применяемым препаратам, что сопровождается выраженным атрофогенным эффектом и высоким риском возникновения рецидивов. Однако сегодня появилась и альтернативная схема лечения СЛ – использование тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП).

2. ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТАП В ЛЕЧЕНИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Выбор оптимального метода лечения должен в первую очередь основываться на базовых знаниях об этиологии и патогенезе заболевания. В случае лечения СЛ данный выбор осложнен отсутствием точных знаний о конкретных патогенетических механизмах его развития. Но при этом однозначно известно, что СЛ ассоциирован с атрофическими изменениями в тканях, другими словами – со снижением их регенераторного потенциала.

Оптимальным способом лечения данного заболевания представляются методы регенеративной медицины, из которых самых доступным и экономически целесообразным на сегодняшний день можно считать применение тромбоцитарной аутологичной плазмы. Использование ТАП считается революционным шагом в развитии регенеративной медицины [6]. По сути ТАП представляет собой концентрат аутологичной плазмы, обогащенный тромбоцитами. Содержащиеся в плазме крови гормоны, биологически активные молекулы, витамины и микрочастицы в комплексе с тромбоцитами стимулируют регенерацию тканей и способствуют их оптимальному ремоделированию.

Первые эксперименты с использованием плазмы, богатой тромбоцитами, были проведены в США несколько десятилетий назад, и к настоящему времени ТАП-терапия является одним из ключевых направлений местной anti-age-медицины. Она используется в косметологии, дерматологии, челюстно-лицевой хирургии, спортивной медицине, ревматологии, травматологии, ортопедии. В России оптимизацией инъекционной методики ТАП-терапии занимались Ренат Рашитович Ахмеров и Роман Феликсович Зарудий [7]. Разработанные ими технология получения и процедура применения тромбоцитарной аутологичной плазмы сегодня успешно используется в косметологии, трихологии, спортивной медицине, челюстно-лицевой хирургии, стоматологии и гинекологии [7, 8]. Используемая в качестве основного средства воздействия на ткани ТАП позволяет воздействовать на процессы воспаления и репарации структур кожи вульвы, обеспечивая восстановление структурной организации тканей. При этом целями применения ТАП являются:

- разрешение или ограничение воспаления;

- нормализация нейроиммунных связей, ведущих к развитию зуда;

- стимуляция собственных прогениторных стволовых клеток, включая эпидермальные стволовые клетки, мезенхимальные стволовые клетки, и прогениторные клетки соединительной ткани;

- стимуляция ангиогенеза и улучшение трофики тканей кожи вульвы;

- сбалансированная стимуляция процессов пролиферации и дифференцировки клеток эпидермиса;

- оптимизация ремоделирования дермы, направленная на элиминацию рубцовых изменений и восстановление гистоархитектоники.

Таким образом, использование ТАП позволяет, максимально реализовать собственный регенераторный потенциал тканей вульвы с помощью морфогенетических факторов, аккумулированных в тромбоцитах. Тромбоциты при этом не только участвуют в системе гемостаза, но способны также модулировать течение воспаления, обеспечивать дополнительную иммунную защиту кожи и слизистых, стимулировать репарацию и ремоделирование поврежденных тканей.

3. СУТЬ ТАП-ТЕРАПИИ

Суть ТАП-терапии заключается в инъекционном введении в ткани органа-мишени аутологичной плазмы с высоким содержанием тромбоцитов, что позволяет стимулировать процессы ремоделирования в зоне поражения. На сегодняшний день ТАП уже активно используется в гинекологии при лечении заболеваний шейки матки (эндоцервицита, эрозии), лейкоплакии, склеротического лишая [7, 8, 3]. Технология утверждена министерством здравоохранения и социального развития, а аппаратура для изготовления ТАП зарегистрирована и разрешена к использованию на территории РФ.

За сутки до проведения процедуры необходимо исключить из рациона жирные и жареные продукты, еду с высоким содержанием консервантов. Забор крови производят утром натощак из локтевой вены. Для правильного и безопасного применения ТАП крайне важно использовать только сертифицированное специализированное оборудование и качественные расходные материалы – пробирки, центрифуги, шприцы и иглы [7].

Для получения ТАП, предназначенной для подкожных и внутрикожных инъекций, забор крови пациента осуществляется в специальную пробирку Plasmolifting™ (компания-производитель, Plasmolifting™, Москва, Россия). Биотехнологичные пробирки содержат антикоагулянт – высокоочищенный фракционированный гепарин и биологически инертный (тиксотропный) гель, обеспечивающие четкое разделение фракций крови по градиенту плотности, сохраняя при этом целебные свойства плазмы. Пробирки Plasmolifting™ изготавливаются из медицинского боросиликатного стекла высокого качества по специальной технологии и плотно закрываются пробкой, которая надежно обеспечивает стерильность и неизменность состава внутреннего содержимого, а также сохранность вакуума внутри пробирки. Пробирки Plasmolifting™ сертифицированы Федеральной службой здравоохранения и прошли испытания качества в Германии, России, Белоруссии, Украине, Казахстане, Узбекистане, Иране, Латвии, Литве, Эстонии и на Кипре. Их высокое качество подтверждено также сертификатами ISO и СЕ, выданными одной из наиболее авторитетных германских сертификационных организаций TUV.

Для получения ТАП у пациента забирают от 10 до 20 мл периферической крови. Процесс получения ТАП автоматизирован, занимает около 5 минут и предусматривает центрифугирование. Это позволяет получить плазму с концентрацией тромбоцитов до 950–1200 тысяч клеток на 1 мл плазмы при комнатной температуре. Сразу после выделения ТАП вводится в дерму пациента по определенной схеме. Сама процедура (инъекции ТАП) занимает около часа и не требует общего обезболивания, при необходимости возможна местная анестезия.

4. АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ТАП-ТЕРАПИИ ВУЛЬВАРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Материалы и методы

В исследовании участвовали 60 пациенток 43,5+6,2 года с СЛ 1–2 степени.

Критерии включения в исследование:

- установленный диагноз «СЛ вульвы»;

- перименопаузальный возраст пациентки;

- отрицательный PAP-тест;

- удовлетворительная вульвоскопическая картина (без аномальных участков, с исключением VIN); (вульварная интраэпителиальная неоплазия)

- отрицательный тест на ВИЧ и ВПЧ (вирус паппиломы человека);

- подписание информированного согласия на проведение лечения.

Критерии исключения из исследования. Пациенток исключали из исследования при наличии у них:

- декомпенсированных хронических заболеваний внутренних органов;

- вирусного гепатита;

- сахарного диабета;

- системных заболеваний крови;

- воспалительных и гнойничковых заболеваний кожи;

- выраженного птоза тканей, который можно скорректировать только хирургическим путем;

- иммунодефицитных состояний;

- психических расстройств.

Половина участниц (30 пациенток) получали классическое лечение с применением топических кортикостероидов (контрольная группа), другие 30 пациенток – лечение с использованием ТАП (основная группа).

Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по демографическим характеристикам и набору внешних факторов, включая вредные привычки и наличие сопутствующей патологии (табл. 4).

Табл. 4. Демографические и другие характеристики пациентокКурсивное начертание