Коррекция целлюлита с применением тромбоцитарной аутоплазмы и мезотерапии
Процедура, проводимая по технологии «Плазмолифтинг», является одной из наиболее востребованных в современной эстетической медицине, и прекрасно зарекомендовала себя как эффективное средство омоложения, лечения алопеции, акне, гиперпигментаций, рубцов, стрий. Как показывает опыт, эффективность плазмотерапии значительно повышается при ее сочетании с другими методами эстетической медицины. В последнее время тромбоцитарную аутологичную плазму стали применять для коррекции целлюлита. В комбинации с мезотерапией процедура «Плазмолифтинг» дает прекрасные результаты, способствуя более эффективному устранению этого косметического недостатка. Своими клиническими наблюдениями делятся разработчик технологии «Плазмолифтинг» профессор Р. Р. Ахмеров и его коллега О. И. Короткова.
Содержание
Введение
Родоначальниками метода лечения с помощью инъекций собственной крови (аутогемотерапии) принято считать шведских врачей Графстрема и Эльфстрема. В 1898 г. в США они впервые сделали инъекции аутологичной крови в растворе поваренной соли при пневмонии и туберкулезе. В 1905 г. немецкий хирург Август Бир установил, что собственная кровь пациента, введенная ему в бедро, позволяет добиться ускорения заживления переломов [6]. В 1934 г. В.Ф. Войно-Ясенецкий опубликовал «Очерки гнойной хирургии», где была описана методика аутогемотерапии в виде инфильтрации цельной аутокрови в очаг воспалительного процесса мягких тканей [7].
Благодаря хорошей результативности и минимуму побочных эффектов аутогемотерапию и аутосеротерапию широко применяли как вспомогательные методы лечения в течение долгих лет — вплоть до начала эры антибиотиков. В дальнейшем общепринятой стала схема Реккевега — метод ступенчатой аутогемотерапии с потенцированием по системе Хагемана [9].
Следующим этапом в развитии методов, использующих аутокровь, стало применение плазмы — части крови, свободной от эритроцитов и богатой тромбоцитами. Научным обоснованием применения аутологичной плазмы с тромбоцитами явилось открытие содержащихся в тромбоцитах белковых факторов (Platelet Rich Plasma factors, PRP-factors), стимулирующих клеточный регенеративный процесс. Применять плазму в виде геля одним из первых начал R. E. Marx с соавт. в конце 1980-х гг. [17, 18] Технология изготовления геля из плазмы, содержащей тромбоциты, была предложена преимущественно для использования в стоматологии. Чтобы оценить эффективность такого геля при устранении дефектов нижней челюсти размером 5 см и более, образовавшихся в результате резекции опухолей, было проведено клиническое исследование. В экспериментальной группе использовали аутогенную кость, смешанную с гелем, а в контрольной — только аутогенную кость. Результаты исследования показали ускоренное образование кости и лучшую ее структурную организацию при использовании тромбоцитарной аутологичной плазмы в гелевой форме, а также наличие в аутогенной кости рецепторов к факторам роста, содержащимся в тромбоцитах [19].
Другие авторы применяли гелевую форму аутологичной плазмы в области лунок удаленных зубов. Было обнаружено, что в тех лунках, которые заполняли плазмой в виде геля, в более короткие сроки и в большем объеме формировалась лучше организованная кость; эпителизация раны также протекала быстрее [8, 13]. Новым этапом в развитии регенеративной медицины стало применение инъекционной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы, разработанной в 2003 г. российскими учеными д. м. н. Ренатом Рашитовичем Ахмеровым и к. м. н. Романом Феликсовичем Зарудием. Тогда же было предложено оригинальное название технологии — PlasmoliftingТМ [2]. Принципиальное преимущество инъекционной формы тромбоцитарной аутологичной плазмы заключается в удобстве использования и возможностях применения не только в хирургической, но и в терапевтической практике.
Теоретические основы механизма действия тромбоцитарной аутологичной плазмы
Оптимизация и ускорение регенерации тканей — одна из актуальных задач современной медицины. В 1980-х гг. при стимуляции процессов регенерации основное внимание уделяли оксигенации тканей [16]. Безусловно, оксигенация тканей — один из важнейших факторов, поскольку она повышает фагоцитарную и бактерицидную активность иммунных клеток, а также поддерживает синтез коллагена и других белков. Однако было обнаружено, что кислород влияет на макрофаги опосредованно, через факторы ангиогенеза и другие факторы роста, которые способствуют заживлению и противостоят инфицированию [20]. В настоящее время основная цель исследований процессов регенерации — выявление факторов роста, определение механизмов их действия и оценка возможности их использования для улучшения заживления ран [10, 12—14].
Использование тромбоцитарной аутологичной плазмы сегодня представляет собой одну из немногих возможностей модулирования и улучшения регенерации тканей. Для получения тромбоцитарной плазмы ее отделяют от эритроцитов как в градиенте плотности, так и с использованием специализированных лабораторных фильтров. Аутологичная тромбоцитарная плазма крови не токсична и не иммунореактивна; она ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста [1, 3].
Кроме того, аутологичная плазма модулирует и регулирует функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста тромбоцитарной аутологичной плазмы от рекомбинантных факторов роста [12]. В тромбоцитах содержатся следующие факторы роста:
ИФР — инсулиноподобные факторы роста (IGF — insulin-like growth factors);
ТрФР — тромбоцитарные факторы роста (PDGF — platelet-derived growth factors);
ЭФР — эпидермальный фактор роста (EGF — epidermal growth factor);
ФРФ — фактор роста фибробластов (FGF — fibroblast growth factor);
ТФРβ — трансформирующий фактор роста бета (TGFβ — transforming growth factor beta);
PDGF (Platelet Derived Growth Factor, тромбоцитарный фактор роста);
ФРЭ — фактор роста эндотелия (VEGF — vascular endothelial growth factor);
PDAF (Platelet Derived Angiogenesis Factor, тромбоцитарный ангиогенный фактор роста);
ПФР — плацентарные факторы роста (PlGF — placental growth factors);
тромбоспондин (thrombospondin);
остеонектин (культуральный шоковый протеин).
Механизмы воздействия факторов роста на процесс регенерации весьма многообразны. Так, например, ТрФР активируют пролиферацию и миграцию мезенхимальных клеток и стимулируют ангиогенез, а ИФР запускают дифференцировку молодых клеток, усиливают образование костной ткани и синтез коллагена. ТФРβ усиливает синтез белков межклеточного матрикса, способствует заживлению ран, оказывает анаболическое действие, индуцирует дифференцировку мезенхимальных клеток, обладает кальций-связывающей способностью.
При введении в ткани большого количества аутологичной плазмы в них повышается концентрация факторов роста, что стимулирует, в частности, образование фибробластов (клеток соединительной ткани). Кроме того, возрастает активность фибробластов, которые, в свою очередь, производят коллаген, гиалуроновую кислоту и эластин. Этот процесс приводит к образованию молодой соединительной ткани, сопровождающемуся ростом капилляров. Факторы роста также блокируют остеокласты и стимулируют пролиферацию остеобластов, что сдерживает убыль костной ткани и способствует ее регенерации. В результате инъекций тромбоцитарной плазмы восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет [14—16]. Таким образом, тромбоцитарная аутологичная плазма представляет собой удобный и безопасный биологический «инструмент», ускоряющий естественные процессы регенерации. Поскольку используется собственная (аутологичная) плазма, она полностью биодоступна для организма пациента и не вызывает иммунного ответа.
Физиологический механизм действия тромбоцитарной плазмы упрощенно можно представить следующим образом: при изъятии из кровеносного русла тромбоцит теряет контакт с эндотелием, вследствие чего он изменяет свою форму, выделяя α-гранулы, выбрасывающие факторы роста [11]. В работе Haynesworth с соавт. было показано, что увеличение содержания тромбоцитов до 1 млн/мкл ускоряет процесс регенерации [15]. Поэтому необходимо не только вводить тромбоцитарную аутологичную плазму, но и добиваться увеличения абсолютного количества тромбоцитов в тканях. Принципиальное преимущество технологии PlasmoliftingТМ — возможность увеличивать количество тромбоцитов в тканях путем увеличения объема вводимой плазмы. На практике это означает введение не 0,2—0,3 мл, а 1—2 мл, что легко выполнимо в мягких тканях и крупных суставах [4].
Получение тромбоцитарной плазмы
Используемое оборудование:
- центрифуга EBA 20 производства Andreas Hettich GmbH & Co, Германия (регистрационное удостоверение ФС № 2009/04309);
- специализированные пробирки PlasmoliftingТМ 9 мл (стерильные, содержащие гепарин натрия по технологии in vivo со специализированным тиксотропным гелем);
- периферические венозные катетеры диаметром не менее 1,1 мм;
- стерильные одноразовые медицинские шприцы (системы luer-lock) объемом 2,0—5,0 мл;
- иглы для инъекций.
Забор крови
Забор крови осуществляют в объеме 18—36 мл с помощью периферического венозного катетера диаметром не менее 1,1 мм (диаметр зависит от зоны введения) в 2—4 специализированные пробирки PlasmoliftingТМ.
Получение тромбоцитарной плазмы
Кровь центрифугируют в течение 5 мин при 3200 об/мин, 1000 g. При центрифугировании кровь разделяется на две основные фракции — эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты. Шприцем забирают супернатант — тромбоцитарную плазму, находящуюся в верхней части пробирки над разделительным гелем. Тромбоцитарная аутологичная плазма в коррекции целлюлита.
В настоящее время врачи выделяют четыре стадии целлюлита. Использование тромбоцитарной аутологичной плазмы эффективно для коррекции отечного и мягкого целлюлита (I и II стадии). Аутологичная плазма стимулирует микроциркуляцию и лимфоотток, обладает тонизирующим, подтягивающим действием. Введение плазмы безболезненно, после процедуры наблюдается незначительный зуд, проходящий в течение 3 часов, специальной терапии не требуется.
Коррекция отечного целлюлита
Основной механизм возникновения отечного целлюлита (I стадия) связан с сосудистой недостаточностью и задержкой жидкости в интерстиции. Для коррекции целлюлита I стадии у пациента забирают 36 мл крови (4 специализированные пробирки Plasmolifting), из которой в среднем получается 16 ± 1 мл тромбоцитарной аутологичной плазмы. Данного объема хватает для проработки обоих бедер и ягодиц.
- Рекомендуемый курс: 4 процедуры с интервалом 7 дней
- Используемое оборудование: иглы для инъекций 0,3 × 12 мм, 0,3 × 4,0 мм (30 G)
- Техника: «папулы», инфильтрация
Протокол
Тромбоцитарная аутологичная плазма вводится внутрикожно. Техникой «папул» прорабатываются задняя, передняя, внутренняя и наружная поверхности бедер; расстояние между «папулами» 2,5—3,0 см. Более частые вколы не требуются, так как радиус действия тромбоцитарной аутологичной плазмы — 3—4 см. Техника инфильтрации при целлюлите I стадии является дополнительной. Она предпочтительна для проработки небольших участков «апельсиновой корки», расположенных на ягодицах и бедрах. Выполняется техникой «веер» по участкам втяжения, тромбоцитарная аутологичная плазма «накачивается» в участок целлюлита. За счет выраженного улучшения микроциркуляции и метаболизма происходит регресс проявлений целлюлита, уменьшается объем бедер и ягодиц (за счет выведения интерстициальной жидкости). В результате действия тромбоцитарных факторов роста происходит повышение тургора кожи, уменьшение дряблости, уменьшение проявлений хронического воспаления, характерных для подъягодичных складок.
При I стадии целлюлита методика эффективна в монотерапии, но в случае локальных жировых Коррекция отечного целлюлита отложений, например, на «ушках» бедер, мы рекомендуем сочетать ее с введением липолитических коктейлей.
В этом случае протокол процедур включает три этапа с интервалами между этапами 7 дней:
1-й этап — введение тромбоцитарной аутологичной плазмы в зону коррекции;
2-й этап — введение липолитического коктейля (дезоксихолат натрия, L-карнитин) в зону коррекции, курс из 6—8 процедур, 1 раз в неделю;
3-й этап — двукратное введение тромбоцитарной аутологичной плазмы 1 раз в неделю.
Данное сочетание процедур позволяет добиться как уменьшения объема жировой клетчатки в проблемных зонах, так и усиления тургора и эластичности кожи.
Коррекция мягкого целлюлита
Мягкий целлюлит (II стадия) характеризуется общей потерей тонуса как кожи с подкожной клетчаткой, так и подлежащих мышц. На этой стадии адипоциты сближаются друг с другом, а периферические волокна коллагена становятся более плотными. Для коррекции целлюлита этой стадии целесообразно сочетание методики плазмолифтинга с введением мезотерапевтических липолитических коктейлей. Предпочтительны коктейли, в состав которых входят органический кремний, L-карнитин и экстракт гуараны — например, Слим Боди (Скинасил, Россия).
- Рекомендуемый курс: 12 процедур с интервалом 7—10 дней
- Используемое оборудование: иглы для инъекций 0,3 × 12 мм, 0,3 × 4,0 мм (30 G)
- Техника: «папулы», инфильтрация
Протокол
Две процедуры введения тромбоцитарной аутологичной плазмы техникой «папул», затем курс введения липолитика техникой инфильтрации (8 процедур), затем еще две процедуры введения тромбоцитарной аутологичной плазмы. При использовании липолитической мезотерапии препаратом, содержащим натриевую соль дезоксихолевой кислоты, используется следующий протокол процедур:
1-я неделя — введение тромбоцитарной аутологичной плазмы в зону коррекции;
2-я неделя — введение тромбоцитарной аутологичной плазмы;
3-я неделя — введение липолитического препарата в зону коррекции;
4-я неделя — введение липолитического препарата;
5-я неделя — введение липолитического препарата;
6-я неделя — введение липолитического препарата;
8-я неделя — введение липолитического препарата;
9, 10-я недели — введение липолитического препарата;
11, 12-я недели — введение тромбоцитарной аутологичной плазмы.
Данная схема позволяет радикально решить проблему локальных жировых отложений и сохранить тургор и эластичность кожи. Немаловажен длительный эффект терапии: результаты коррекции в случае I—II стадий целлюлита сохраняются в течение года без поддерживающих процедур). Для коррекции III стадии целлюлита использование тромбоцитарной аутологичной плазмы целесообразно в сочетании с аппаратными, мануальными и липолитическими методиками.
Коррекция других дефектов
Коррекция стрий
Коррекция стрий с помощью введения тромбоцитарной аутологичной плазмы приводит к улучшению внешнего вида кожи и самой стрии. При свежих стриях (3—5 месяцев) удается добиться практически полного регресса стрии. При застарелых стриях улучшаются тургор и внешний вид кожи, микроциркуляция в ней, стрия становится менее заметной при пальпации.
- Рекомендуемый курс: 4—6 процедур с интервалом 10 дней
- Используемое оборудование: иглы для инъекций 0,3 × 12 мм, 0,3 × 4,0 мм (30 G); канюля 25 G
- Техника: «папулы», линейная (в зависимости от выраженности и стадии стрии)
В случае выраженных стрий тромбоцитарная аутологичная плазма вводится линейно под стрию с сепаровкой ткани иглой 0,3 × 12 мм (30 G), допустимо введение через канюлю (25 G). В случае свежих стрий предпочтительна техника «папулы», игла 0,3 × 4,0 мм (30 G). Клинический результат можно оценить через 21 день.
Коррекция рубцов
Весьма перспективным представляется применение технологии «Плазмолифтинг» в лечении гипертрофических рубцов. В этом случае тромбоцитарная аутологичная плазма (0,3—0,6 мл) вводится в рубец болюсной техникой. После лечения наблюдается размягчение фиброзных образований. Особо стоит отметить эффективность технологии «Плазмолифтинг» при гипертрофических рубцах после использования синтетических филлеров. В настоящее время мы оцениваем эффективность тромбоцитарной аутологичной плазмы в лечении келоидных рубцов.
Заключение
В современном мире проблема косметических недостатков тела (целлюлит, стрии) волнует 90% женщин. Введение тромбоцитарной аутологичной плазмы позволяет добиться уменьшения выраженности этих дефектов, улучшить качество кожи и ее внешний вид. Данная технология эффективна как в монотерапии, так и в сочетании с другими инъекционными (липолитики), аппаратными (LPG, озонотерапия) и мануальными (массажи, обертывания) методиками [5].
Литература:
Ахмеров Р. Р., Зарудий Р. Ф., Рычкова И. Н., Бочкова О. И. Плазмолифтинг (Plasmolifting) — лечение возрастной атрофии кожи богатой тромбоцитами аутологичной плазмой. Эстетическая медицина 2011; № 2:3—9.
Ахмеров Р. Р., Зарудий Р. Ф. Применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы для лечения фотодерматоза. Регенеративная хирургия 2005; № 3. . ru/2_2005/articles_ru/downloads/007.pdf.
Ахмеров Р. Р., Зарудий Р. Ф., Бочкова О. И., Рычкова И. Н. Аутостимуляция дермы при повышенном выпадении волос и алопеции. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2011; №4:36—40.
Ахмеров Р. Р., Зарудий Р. Ф., Короткова О. И. и др. Применение аутологичной плазмы содержащей тромбоциты в дерматокосметологии и стоматологии Технология «Плазмолифтинг» (Plasmolifting). articles/primenenie-autoplasmy-v-stomatologiiplasmoliftingtm/.
Ахмеров Р. Р. Зарудий Р. Ф., Короткова О. И., Воробьев А. А. Сочетанное применение метода Plasmolifting с инъекционными и аппаратными методами коррекции. Эстетическая медицина 2012; №3:360—366.
Ахмеров Р. Р., Зарудий Р. Ф., Рычкова И. Н. и 78 | др. Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-лицевой хирургии и косметологии. Методическое пособие. Москва, 2011.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М. — СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект»,. 2000.
Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта. Автореф. дис. канд. мед. наук.– Москва, 2009.
Реквег Г.-Г. Гомеопатическая антигомотоксикология. Систематизированное практическое лекарствоведение. Книжное издательство «Гомеопатическая Медицина».—М., 2000. 592 с.
Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;4:529—535.
Eppley B. L., Pietzak W. S., Blanton M. Plateled-rich plasma: a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118:129—146.
Fennis J, Stoelinga P, Jansen J. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2002;31:281—286.
Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:45—53.
Greenlagh DG. The role of growth factors in wound healing. J Trauma 1996;41:159—167.
Haynesworth SE, Goshima О, Goldberg VM, Caplan AI. Characterization of cells with osteogenic potential from human marrow. Bone 1992;13(1):81—88.
Hussain MZ, LaVan F, Hunt TK. Wound microenvironment. In: Cohen IK, Diegelman R (eds). Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: Saunders, 1991:162—196.
Marx R. E. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Denstry 2001;10:225—228. 18. Marx R. E. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:489—496.
Marx RE. Commentary on: Bone regeneration in standardized bone defects with autografts or bone substitutes in combination with platelet concentrate: a histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21(2):190—191.
Mohan S, Baylink DJ. Bone growth factors. Clin Orthop Relat Res 1991;263:30—43.
Р. Р. Ахмеров профессор, доктор медицинских наук, пластический, челюстно-лицевой хирург, генеральный директор компании «Плазмолифтинг», г. Москва
О. И. Короткова врач-дерматовенеролог, косметолог, методист компании «Плазмолифтинг», г. Москва
