Звонок бесплатный
Звонок бесплатный

Применение тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП) в урогинекологической практике в гинекологии

Республика Казахстан, г. Алматы, ТОО «Small Clinic»

Профессор Гильязов А.Х., к.м.н. Асубаев А.Г., врач в.к. Хасанбаев Р.Т., врач в.к. Давлетбаева А.А.

Тромбоцитарная аутологичная плазма (в дальнейшем ТАП) является частью фракции плазмы аутологичной крови, имеющей концентрацию тромбоцитов выше нормального уровня [1]. Данный метод является новым методом лечения в современной медицине, известный как "Ортобиология". Целью данной дисциплины является повышение врожденной способности организма восстанавливать и регенерировать ткани [2]. В 2009 году мировой рынок ТАП был оценен в $45 млн., и по прогнозам, к 2016 году будет составлять более $120 млн. [3]. В настоящее время нет достаточно данных подтверждающих, высокую эффективность метода, что в будущем потребует проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

В нормальном образце крови содержится 93% красных кровяных телец, 6% тромбоцитов и 1% белых кровяных телец [4]. Тромбоциты были впервые открыты в крови французским врачом Альфредом Донне в 1842 году [5]. Это небольшие дискоидные клетки с продолжительностью жизни около 7 - 10 дней. При травме, сопровождающейся повреждением сосудистой стенки, активируются тромбоциты и агрегируются вместе, после чего высвобождаются гранулы, содержащие факторы роста, которые стимулируют каскад воспалительных процессов и процесс регенерации. Тромбоциты ответственны за гемостаз, образование новой соединительной ткани, реваскуляризацию, и большая часть исследований в течение прошлого столетия была сконцентрирована на данной первичной функции [6]. Только за последние два десятилетия мы узнали, что активация тромбоцитов в организме высвобождает регенеративные белки, называемые факторами роста [7]. Существует множество факторов роста с разнообразными функциями и совокупно они могут ускорить заживление тканей и ран [8].

Обоснованием применения ТАП-терапии является полное замещение красных кровяных телец крови: содержание эритроцитов снижается до 5% (которые менее необходимы в процессе заживления) и, более того, концентрирование содержания тромбоцитов способствует образованию мощного концентрата факторов роста до 94%. Нормальный уровень тромбоцитов в крови здорового человека составляет от 150 000 до 450 000 клеток на микролитр крови. Концентрации тромбоцитов менее 1000 × 106/мл не способствует улучшению заживления ран [9], и большинство исследований показали, что регенеративная эффективность тканей при применении ТАП повышает концентрацию тромбоцитов как минимум в 5 раз (приблизительно 1 миллион тромбоцитов/мкл) [10], в то время как более высокие концентрации не показали преимущества в улучшении заживления ран. Не решенным остается вопрос об идеальной концентрации тромбоцитов. Также существует большая вариация оборудования и методик используемых при концентрировании тромбоцитов [11], различные исследования могут отличаться характеристиками дегрануляции тромбоцитов, которые влияют на клинические результаты [12, 13, 14] что затрудняет интерпретацию результатов.

Важными компонентами ТАП являются: -Трансформирующий Фактор Роста (TGF) -β, -Тромбоцитарный Фактор Роста (PDGF-AB и PDGF-BB), -Инсулиноподобный Фактор Роста (ИФР), -Эндотелиальные Факторы Роста (VEGFs), -Эпидермальный Фактор Роста (EGFs), -Фактор Роста Фибробластов (FGF) -2 [12, 15, 16]. TGF-β1 и PDGF стимулируют пролиферацию мезенхимальных клеток. TGF-β1 также стимулирует продукцию внеклеточного матрикса, включая коллаген. Данные факторы стабилизируют поврежденные ткани во время начальных стадий регенерации, а также направляют местные мезенхимальные и эпителиальные клетки при мигрировании, делении, и увеличивают синтез коллагена и матрицы, в конечном счете, приводя к образованию фиброзной соединительной ткани и рубцов [17].

VEGF и FGF-2 имеют важное значение в стимуляции образования новых кровеносных сосудов, для доставки питательные веществ и клеток-предшественников в очаг повреждения; однако, для полного процесса неоваскуляризации требуются дополнительные факторы. [18]. Гормон ИФР, состоящий из 70 аминокислот, является нормальным компонентом плазмы и транспортируются ИФР-связывающими белками [19, 20, 21]. Содержание ИФР-1 в тромбоцитах не однозначно, в нескольких протеомических исследованиях описано его отсутствие, а в большинстве литературных источниках ИФР- 1 обнаружен в тромбоцитах [22, 23, 24]; тем не менее, большинство исследований обнаружили ИФР-1 в ТАП [25, 26, 27]. Роль ТАП в участии различных механизмов регенерации, заслуживает должного внимания в качестве дополнительной терапии для конкретных случаев.

Патогенетические механизмы действия тромбоцитарной аутологичной плазмы

Биологический аспект технологии «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™) указывает на схожесть патологического механизма с образованием артериального «белого» тромба. И в том, и в другом случае морфологическим субстратом являются тромбоциты и лейкоциты (Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф.). Однако технология «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™) подразумевает минимальное присутствие лейкоцитов, особенно нейтрофилов [28]. Приведенные ниже сведения, с нашей точки зрения, помогут понять более глубинный механизм действия аутологичной плазмы на ткани. Применение тромбоцитарной аутологичной плазмы на сегодняшний день широко распространено в различных областях медицины. В большинстве своем это патологии, характеризующиеся хроническим длительно протекающим воспалением с периодами обострения. Так, например, угревая сыпь, хронический генерализованный или локализованный пародонтит, гингивит, периимплантит, эндоцервицит и т.п. [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35]. Таким образом, это ткани экто- и эндодерамального происхождения (эпидермальные и соединительные ткани) с застойными явлениями воспаления, характеризующиеся формированием диффузной или очаговой мононуклеарной инфильтрации. В таких тканях по причине снижения резервных сил и нарушения местных механизмов иммунитета: не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей, а происходят вторичное повреждение (альтерация) тканей, вызванное клетками самого очага хронического воспаления, и образование порочного круга [36, 37, 38, 39, 40, 41].

Первая стадия: реакция сосудистой стенки

Воспаленные ткани обычно характеризуются поврежденным эндотелием, а значит, расстройством кровообращения. Реакция поврежденной сосудистой стенки выражается в вазоконстрикции, возникновение которой в крупных сосудах связано с нервно-рефлекторным механизмом, а в капиллярах — с сокращением миофибрилл эндотелиальных клеток. Сокращение сосудистой стенки может стимулироваться вазоактивными субстанциями, высвобождающимися из адгезированных к месту повреждения тромбоцитов: серотонином, адреналином, тромбоксаном А2. В свою очередь брадикинин, активирующий фактор XII, может способствовать усилению проницаемости капилляра и сдавлению его извне вышедшей жидкостью.

В реакциях поврежденной сосудистой стенки немаловажную роль выполняет также и сам эндотелий, способный продуцировать как анти- тромбогенные, так и тромбогенные факторы [42, 43, 44, 45, 46].

Вторая стадия: адгезия тромбоцитов

Адгезия (прилипаемость) тромбоцитов к волокнам коллагена разрушенной сосудистой стенки происходит в первые секунды после повреждения. Этот процесс обусловлен прежде всего физиологическими механизмами реакции тромбоцитов на травму за счет рецепторов, выполняющих роль посредника между тромбоцитом и различными факторами внешней среды [42, 43, 45].

Большинство рецепторов, фиксированных на цитоплазматической мембране тромбоцита, являются гликопротеинами (ГП или ОР) Один конец молекулы рецепторных ГП находится во внеклеточном пространстве, а другой пронизывает мембрану и контактирует со структурами тромбоцита, расположенными на внутренней стороне цитоплазматической мембраны. На наружных частях ГП молекул располагаются рецепторные локусы, специфичные для разных веществ (лигандов). После соединения рецепторных локусов с лигандами создается сигнал активации, передающийся к внутренним частям тромбоцитов.

Лиганды — вещества, которые могут специфически взаимодействовать с рецептором, вызывать его конформационные изменения и таким образом модулировать функциональную активность тромбоцита. Каждый рецептор имеет один или несколько физиологических агонистов и может связывать их с высокой или с низкой аффинностью [42, 43, 44, 47].

Непосредственно адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным волокнам коллагена происходит благодаря наличию на тромбоцитах рецептора к коллагену — гликопротеида Iа-IIa, относящегося к семейству интегринов, а стабилизация образовавшегося соединения устанавливается фактором Виллебранда, который образует связь между субэндотелиальными волокнами коллагена и рецептором тромбоцита гликопротеидом Ib- IX [42, 43, 48].

Третья стадия: активация и дегрануляция тромбоцитов

Как уже было указано выше, активация тромбоцитов происходит субэндотелиальными структурами стенки сосуда (коллагеном и микрофибриллами) за счет адгезии, что приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них отростков (псевдоподий тромбоцитов). Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латентную фазу и может составлять 5—7 мин [49, 48].

Реакцией высвобождения называется избирательное выделение из агрегированных тромбоцитов некоторых соединений, находящихся в гранулах, при сохранении целостности клетки. Характерно, что секреция содержимого гранул в плазму не сопровождается лизисом клетки, при котором разрушаются мембраны и органеллы вместе со своим содержимым выходят в окружающую среду. При реакции высвобождения гранулы выбрасывают свое содержимое при помощи сокращения микротубулярной системы, связанной с поверхностью клетки, причем тромбоциты сохраняют целостность или во всяком случае способность к выполнению своих функций [42, 45].

Условно реакцию высвобождения разделяют на несколько стадий: индукцию — влияние различных соединений (коллагена, тромбина и других факторов) на мембрану, стимулирующих ее и приводящих к освобождению Са2+ из мембраны, и трансмиссию — проникновение Са2+ в клетку [50, 51, 42].

В последние годы установлено, что Са2+ играет ключевую роль в функциональной активности тромбоцитов. Существует ряд доказательств в пользу этого положения — прежде всего аналогия с другими клетками, для которых известно, что Са2+ является возбудителем секреции и сокращения. К непрямым доказательствам относится известный факт, что адгезия и секретирование содержимого гранул тромбоцитов индуцируются катионным ионофором А23187, причем ответ на действие этого соединения такой же, как и при действии других стимулов. И наконец к прямым доказательствам можно отнести блокирование лекарственными средствами (некоторыми локальными анестетиками) функциональной активности кровяных пластинок наряду с ингибированием высвобождения Са2+ из саркоплазматического ретикулума. Несмотря на то что окончательно экспериментально это не доказано, предполагают, что в регуляции функций тромбоцитов основную роль играют внутриклеточные ресурсы Са2+ [50, 51].

При увеличении концентрации Са2+ в цитоплазме высвобождается Са2+ из мембраны, что приводит к быстрому изменению формы тромбоцитов, затем везикулярные органеллы выделяют Са2+ в цитоплазму и индуцируют реакцию высвобождения, причем происходят секреция Са2+ в окружающую среду и изменения в плазматической мембране, которые выражаются в увеличении проницаемости для Са2+. При высвобождении Са2+ из плотных гранул мембрана этих органелл соединяется с плазматической мембраной или с мембраной канальцевой системы, связанной с поверхностью клетки, которая, сокращаясь, выталкивает Са2+ и некоторые другие соединения в цитоплазму [50, 51, 42, 45].

В связи с тем, что регуляция уровня Са2+ обеспечивает контрактильное состояние клетки, активность сократительного механизма, необходимого для агрегации, реакции высвобождения, ретракции кровяного сгустка, было проведено большое число исследований с целью выявления рецепторов для Са2+ в тромбоцитах. К весьма существенным результатам этих исследований следует отнести выделение из лизатов тромбоцитов четырех белков (меченных 32Р-АТР), связывающих Са2+ (молекулярная масса 50 000, 28 000, 15 000 и 11 000 дальтон). Наибольшее включение метки обнаружено во фракции белка с молекулярной массой 11 000 дальтон, причем только этот белок из четырех рецепторов метился 32Р в неповрежденных тромбоцитах. Он локализован на поверхности клетки и связывает 1 моль Са2+ на 1 моль фосфорилированного белка [50, 51, 48].

Результатом активации является высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (аденозиндифосфат, серотонин, адреналин, нестабильные простагландины, тромбоксан А2, тромбоцитоактивирующий фактор).

Адреналин, коллаген и тромбин, связываясь с мембранными рецепторами, активируют два мембранных фермента — фосфолипазу С и фосфолипазу А2. Эти ферменты катализируют расщепление двух мембранных фосфолипидов: фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата и лецитина, — с образованием арахидоновой кислоты. Сначала небольшое количество арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан А2, который, в свою очередь, активирует фосфолипазу С. Образование тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой.

При гидролизе фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата образуются ди- ацилглицерин и инозитол 1,4,5-трифосфат. Инозитол 1,4,5-трифосфат вызывает выброс в цитоплазму кальция, что запускает фосфорилирование легких цепей миозина. Взаимодействие миозина с актином обеспечивает перемещение гранул и изменение формы тромбоцита [44, 48].

Диацилглицерин активирует протеинкиназу С, которая фосфорили- рует ряд белков, в том числе киназу легких цепей миозина и плекстрин (белок массой 47 000). Предполагается, что фосфорилирование этих или других белков также регулирует дегрануляцию тромбоцитов [52].

Тромбоксан А2, образующийся из арахидоновой кислоты в тромбоцитах, стимулирует их активацию, а простациклин (простагландин 12), образующийся из той же кислоты в эндотелии, подавляет активацию тромбоцитов (за счет повышения уровня циклического аденозинмоно- фосфата [44, 48].

Заключительной фазой реакции высвобождения является секреция, которая протекает в два этапа: выход содержимого из плотных телец (главным образом серотонина, АЛР, Са2+) и секреция из а-гранул тромбоцитов ФР, способных запускать процессы регенерации, а также АТР, фактора 4, способного присоединять и нейтрализовать гепарин, фактора III, катализирующего конечную стадию свертывания — образование фибрина, а также секреция Са2А липидов и некоторых гидролаз: в следовых количествах. Ферменты, находящиеся в цитоплазме, митохондриях и мембране, клеткой удерживаются [50, 51, 44, 53].

Поэтому становится очевидным тот факт, что при введении тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП) в определенную зону происходят те же процессы адгезии тромбоцитов и высвобождение соответствующих ФР из α-гранул, что и в норме.

В настоящее время накоплен достаточный объем знаний о применении технологии «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™) в косметологии, травматологии, дерматологии. Кроме того, технология начинает применятся и в других областях медицины.

Целью данного исследования является описание опыта применения технологии «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™) в лечении различных заболеваний мочеполовой системы.


Материал и методы

Технология «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™)

Забор крови осуществляется в объеме 18-35мл с помощью периферического венозного катетера диаметром не менее 1,1 мм в зависимости от зоны введения, определенной для лечения, в 2-4 специализированные пробирки «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™).

Пробирки укладываются в центрифугу, которая настраивается на параметры вращения 3200 оборотов в минуту в течение 5 минут, или 1000G. В ходе вращения в центрифуге кровь разделяется на две основные фракции: эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты, микро- и макроминералы, витамины, аминокислоты.

Шприцем (2,0-3,0 мл) забирается супернатант - тромбоцитарная аутологичная плазма, находящаяся в верхней части пробирки над разделительным гелем.

Материал исследования

Исследование было проведено в период с августа 2015 г. по сентябрь 2016г. В исследование было включено 155 больных с различной урологической патологией:

1. 86 пациентов с кистозными заболеваниями почек, из них:

1.1 простые кисты почек - 78 больных;

1.2 поликистоз почки – 6 больных;

1.3 мультилакунарные кисты почки- 2 пациента;

2. Кисты придатков яичка -18 пациентов;

3. Пациенты с хроническими циститами – 16 пациентов;

4. Хронические простатиты и уретриты – 12 пациентов;

5. Недержание мочи – 6 женщин;

6. Пациенты с болезнью Пейрони – 6 пациентов;

7. Пациенты с водянкой оболочек яичка (гидроцеле) – 8 пациентов;

8. Пациенты с хроническими пиелонефритами – 2 пациента;

9. Пациент с склерозирующим лишаем головки полового и стриктурой ладьевидной ямки уретры – 1.

Введение ТАП после перенесенного острого пиелонефрита, т.е. в стадии неполной ремиссии заболевания. Введение ТАП проводилось под контролем УЗИ в трех точках вокруг почки в околопочечную клетчатку.

Пациенты с кистозными заболеваниями почек наблюдались в 4 визита (на 7, 10, 30, 60 дни) после пункции. Пациентам на 1 визите проводилась чрескожная пункция кист почек под УЗИ контролем с аспирацией их содержимого и введением в полость ТАП. Оценка эффективности проводилась методом УЗИ почек при каждом последующем визите.

Пациенты с кистами придатков яичек >5 мм (3 пациента) проходили пункцию кист с последующим введением ТАП в ткани вокруг кисты, с кистами <5 мм (5 пациентов) проводилось обкалывание зоны вокруг кист, наблюдение проводили на 10, 30 дни после пункции методом УЗИ.

Пациенты с диагнозом хронический цистит, после проведения курса антибактериальной и противовоспалительной терапии проходили курс внутрипузырных инстилляций ТАП для восстановления уроэпителиального слоя мочевого пузыря. Инстилляции проводились 6 раз каждые 3 дня, наблюдение проводилось в течение 6 месяцев.

Пациентам со стрессовым недержанием мочи проводилось армирование стенки мочеиспускательного канала мезонитями в нижней и средней трети уретры, комбинированно проводилась инъекция ТАП вокруг сфинктера мочевого пузыря в 6 точках трансвагинальным доступом. Повторные осмотры проводились каждые 3 месяца в течение 9 месяцев. Повторное введение ТАП проводилось через 6-8 месяцев.

Пациентам с болезнью Пейрони с размером бляшек от 1 до 3 см и углом искривления полового члена не более 30º проводилась инъекция ТАП вокруг бляшки в 4 точках каждые 4 дня от 4 до 6 процедур, наблюдение за пациентами проводилось в течение 9 месяцев каждые 90 дней.

Пациенты с хроническим простатитом и уретритом проходили курс комбинированной антибактериальной терапией и ТАП. Аутологичная плазма вводилась с помощью уретрального катетера непосредственно в простатический отдел уретры с частотой каждые 3 дня, проводились 4-5 процедур.

Пациентам с гидроцеле после аспирации жидкости под контролем УЗИ, проводилось 4 процедуры инъекции ТАП в межоболочечное пространство каждые 7 дней, пациенты наблюдались в течение 3 месяцев.

Результаты исследования

Перед проведением процедуры всем пациентам с кистозными заболеваниями почек проводилось полное клинико-лабораторное обследование, позволяющее оценить функциональное состояние почек и провести визуализацию почек методами УЗ диагностики и КТ.

Из 86 пациентов у 78 был верифицирован диагноз солитарных кист одной из почек, у 6 пациентов солитарные кисты обеих почек, у 6 пациентов поликистоз почек, у 2-х больных – мультилакунарные кисты почек.

Всем пациентам при первичном визите проводилась пункция кист почек с аспирацией их содержимого. При поликистозе почек проводилась пункция кист наибольшего размера с целью декомпрессии паренхимы почек с последующим введением ТАП в полость кист (см. рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Процедура пункции кист почек проводилась амбулаторно под местной инфильтрационной анестезией.

Reviewed-1.jpg

Reviewed-2.jpg

Reviewed-3.jpg

Reviewed-4.jpg

Reviewed-5.jpg

Reviewed-6.jpg

Reviewed-7.jpg

При последующем наблюдении у большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Осложнения после пункции и введения ТАП наблюдались у 4-х больных. У трех пациентов произошло кровоизлияние в полость кисты на 10 сутки, что было связано с несоблюдением режима: поднятие тяжести, физические упражнения. Одному пациенту проведено оперативное лечение, двум пациентам - повторная пункция кист почек через 2-3 месяца с хорошими результатами. У одного пациента наступил рецидив кисты почки после пункции и введения ТАП, через 4 месяца проведена повторная пункция с хорошим результатом. Всем остальным пациентам проводилось контрольное исследование (общие анализы мочи и крови, биохимических показателей функции почек).

У 78 пациентов при наблюдении в течение 2 месяцев, рецидивов кист не наблюдалось.

У 18 пациентов из 8 с кистами придатков яичек отмечался сопутствующий эпидидимит. Предварительно после полного клинико- лабораторного обследования, пациентам проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия. После купирования воспалительного процесса пациенты с кистами >5 мм подвергались пункции кист придатков с введением ТАП в ткань придатка вокруг кист. При кистах придатков < 5мм проводилась инфильтрация тканей придатка вокруг кист. Процедура проводилась 4 кратно каждые 7 суток с наблюдением за результатом лечения методом УЗИ диагностики.

Оценка результатов лечения проводилась в течение 1 месяца, в течение которых пациенты приходили на прием 2 раза, на 10 и 30 сутки. При контроле методом УЗИ на 10 сутки после 4-й процедуры у 4 пациентов с кистами <5 мм наблюдался рост кист до 6 мм в диаметре, что требовало пункцию кист придатков, с повторением курса терапии. В период наблюдения за данной категорией пациентов в течение дополнительного месяца рецидива кист не наблюдалось.

16 пациенток с хроническим циститом имели длительный анамнез данного заболевания (от 3 до 8 лет). Ежегодно пациентки отмечали от 2 до 5 эпизодов обострения заболевания. После полного клинико-лабораторного обследования пациенток, проводился курс антибактериальной терапии согласно чувствительности микроорганизмов. После курса медикаментозной терапии, проводилась инстилляция ТАП каждые 3 дня, всего 6 процедур. Введение ТАП не сопровождалось отрицательными ощущениями со стороны пациенток.

При последующем наблюдении в течение 6 месяцев, пациентки отмечали значительное улучшение субъективных ощущений, рецидивов заболевания в период наблюдения не отмечалось. Контрольные анализы бактериологического исследования мочи через 3 и 6 месяцев после лечения показали значительную санацию мочевыводящих путей.

6 пациенток со стрессовым недержанием мочи проходили полное лабораторно-инструментальное обследование. При проведении первичной цистоскопии у всех пациенток наблюдалось зияние шейки мочевого пузыря и наружного отверстия уретры, а также укорочение длины мочеиспускательного канала. В качестве комплексного лечения, первым этапом проводилось армирование стенки уретры мезонитями трансвагинально из 6 точек, с целью укрепления стенки мочеиспускательного канала, ограничение его патологической подвижности и восстановление его длины. Вторым этапом проводилась инъекция ТАП в область сфинктера мочевого пузыря в 6 точках, что позволяло полностью коррегировать зияние шейки мочевого пузыря под контролем цистоскопии.

Сразу после процедуры пациентки при кашлевой пробе отмечали полное удержание мочи. В течение последующих 3 месяцев пациентки проходили курс упражнений Кегеля, с целью усиления тонуса мускулатуры тазового дна и получали вагинально свечи с эстрогенами, инстилляции мочевого пузыря с раствором дриптана с целью предупреждения осложнений.

При повторном осмотре и цистоскопии через 3 месяца у 5 пациенток отмечалось частичное зияние шейки мочевого пузыря, также пациентки начиная со второго месяца, отмечали периодическое частичное недержание мочи. Всем пациенткам повторно проводились процедуры инъекции ТАП в область сфинктера мочевого пузыря каждые 3 месяца (3 процедуры).

В период наблюдения за пациентками в течение 9 месяцев, эпизодов недержания мочи не наблюдалось, процедура в целом переносилась хорошо, без каких- либо осложнений.

6 пациентов с болезнью Пейрони имели размер бляшек от 1 до 3 см, у всех пациентов бляшка находилась на дорзальной поверхности кавернозных тел. Искривление полового члена не превосходило 30º. Начало заболевания пациенты отмечали в течение 1- 2 лет, лечение ранее не проходили.

Курс проводимой терапии включал инъекцию ТАП вокруг бляшки в 4 точках, электрофорез лидазой и антиоксидантную терапию витамином Е. Инъекции ТАП проводили каждые 4 дня от 4 до 6 процедур. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 9 месяцев каждые 3 месяца.

При наблюдении за пациентами отмечалось уменьшение болевой симптоматики, размягчение бляшки и уменьшение искривления полового члена, что позволило пациентам вести нормальную половую жизнь (см.рис.8, 9).

Reviewed-10.jpg

Reviewed-11.jpg

12 пациентам с длительным анамнезом хронического простатита проводилось полное клинико-лабораторное обследование, в результате чего диагностирован абактериальный простатит. Пациентам проводилась инстилляция ТАП непосредственно в простатический отдел уретры посредством уретрального катетера малого диаметра (№6-8). Проводились 4- 6 процедур каждые 3 дня. При наблюдении в течение от 3-х до 6 месяцев, у пациентов не отмечалось обострение простатита, осложнений не наблюдалось.

8 пациентам с гидроцеле проводилась аспирация межоболочечной жидкости с введением ТАП каждые 7 дней, проводилось 4 процедуры. Наблюдение проводилось ежемесячно в течение 3 месяцев.

У 1 пациента с объемом жидкости 300мл при первичном осмотре, отмечался рецидив гидроцеле при повторном визите через 1 месяц. Данному пациенту проведена повторная аспирация жидкости с повторением курса в 4 процедуры каждые 7 суток. При последующем осмотре через 1 месяц количество жидкости составило 30 мл, аспирация не проводилась. При динамическом наблюдении за данным пациентом в течение 3 месяцев, прогрессирования заболевания не отмечалось, какие-либо осложнения не наблюдались (см. рис. 10, 11, 12, 13, 14, 15).

Reviewed-13.jpg

Reviewed-14.jpg

Reviewed-15.jpg

Reviewed-16.jpg

Reviewed-17.jpg

Reviewed-18.jpg

Reviewed-19.jpg

Reviewed-20.jpg

неизбежно обращается к вопросам подготовки или реабилитации эндометрия. Эта проблема затрагивает вопросы бесплодия, стимуляции овуляции, ЭКО, внутриматочной хирургии и привычного не вынашивания беременности.

Любое терапевтическое воздействие на эндометрий основано на особенностях этой ткани. Эндометрий - уникальная по строению и функциям ткань, находящаяся под постоянным гормональным контролем и обладающая особой системой регенерации и кровоснабжения. У эндометрия две основные функции: менструальная и осуществление имплантации и вынашивания беременности. Эндометрий находится в очень мощной зависимости от цикличной секреции эстрогенов и прогестерона, но при этом в нем существуют не менее важные внутриклеточные и межклеточные факторы, участвующие прежде всего в имплантации. Основная роль в регенерации эндометрия принадлежит базальному слою, а главная функция функционального слоя - обеспечение имплантации и поддержание беременности на самых ранних сроках. Во всех структурах обоих слоев эндометрия (строма, железы, эпителий, сосуды) представлены рецепторы к эстрадиолу и прогестерону. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация, а под влиянием прогестерона – секреторная трансформация желез эндометрия, усиленная васкуляризация и отек стромы. В эндометрии также существует уникальная система кровоснабжения: концевые сосуды функционального слоя – спиральные артериолы, подверженные выраженным изменениям в зависимости от фазы цикла и гормононезависимые артериолы, обеспечивающие постоянное кровоснабжение базального слоя, повреждение которого ведет к маточному бесплодию. Но помимо создания питательной и поддерживающей беременность на ранних сроках среды, эндометрию принадлежит важная роль в подавлении иммунного ответа матери на чужеродный по антигенам плод. Эндометрий сам секретирует множество различных веществ, функция которых и их взаимодействия до конца не изучены. Установлено, что несмотря на наличие активно взаимодействующих в эндометрии веществ разной природы (стероиды, белковые факторы роста, ферменты, цитокины, простагландины), все они управляются эстрогенами и прогестероном, а не наоборот. На этом строится обоснование использования эстрогенов и прогестерона в циклическом режиме как основной терапии - реабилитации, влияющей абсолютно на все функции эндометрия: от пролиферации до модулирования иммунного ответа. Особенности механизмов функции эндометрия во многом объясняют этиологию некоторых ранее необъяснимых причин самопроизвольных выкидышей и неудачных циклов ЭКО, а также является основой для применения гормональной терапии для реабилитации функций эндометрия.

Причины повреждения структуры нарушения функций эндометрия делятся на две группы:

1) Анатомические изменения полости матки

2) Микронарушения в эндометрии.

Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия. Анатомическая оценка полости матки важна с целью выявления различных структур, которые могут нарушать имплантацию и развитие нормальной беременности. Любой порок развития матки (удвоение матки, внутриматочные перегородки) может привести к нарушению функций эндометрия и как следствие- к бесплодию, невынашиванию беременности и неудачам ЭКО. Среди приобретенных причин повреждения эндометрия особое значение имеют травмы беременной матки: искусственное прерывание беременности, послеродовый эндометрит, удаление остатков плодного яйца при неполном выкидыше или неразвивающейся беременности. Примерами ятрогенных повреждений эндометрия являются частые и необоснованные диагностические выскабливания матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста или у подростков. Клиническими симптомами повреждения эндометрия могут быть различные нарушения, менструального цикла (гипоменорея, менометроррагии, аменорея), невынашивание беременности, бесплодие и повторные неудачные попытки ЭКО. При этом возникает ситуация, когда при гистероскопии и гистологическом исследовании никаких нарушений в эндометрии не выявляется, и, тем не менее, такой эндометрий неадекватно отвечает на гормональную стимуляцию. Такой эндометрий называют тонким, гипопластичным или нечувствительным из-за его несоответствия дням цикла и характерным ультразвуковым характеристикам: «тонкий», «неровный», «прерывистый». Наиболее часто такой эндометрий встречается у пациенток с бесплодием неясного генеза. Основной причиной отсутствия изменений в эндометрии под влиянием гормональной стимуляции считается нарушение тонких и не до конца изученных меж- и внутриклеточных взаимодействий. Для диагностики внутриматочной патологии используются разные методы: гистеросальпингография, ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью допплерометрии возможна оценка кровотока в эндометрии. Гистологическое исследование – обязательная и независимая часть исследования эндометрия, образцы ткани можно получить методом вакуумной биопсии, при которой отсутствует риск повреждения эндометрия. «Золотым стандартом» является гистероскопия, которая преследует две цели: диагностическую и лечебную.

В клинической практике огромную роль играют методы функциональной диагностики: УЗИ трансвагинальным датчиком и допплерометрия для оценки кровотока в матке и эндометрии на уровне базальных и спиральных артерий. При недостаточности лютеиновой фазы выявлено в основном 3 варианта патологии эндометрия и характера кровотока в сосудах матки.

Существует еще одна очень весомая причина невынашивания беременности, а также бесплодия- это недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). НЛФ - клинический диагноз неадекватной секреторной трансформации эндометрия, обычно связанной со снижением функции желтого тела яичников. Для постановки этого диагноза в клинике используют несколько тестов:

-методы функциональной диагностики (в основном графики базальной температуры для определения длительности второй фазы);

-определение преовуляторного диаметра фолликула;

-биопсия эндометрия на 25-26 день цикла;

-определение уровня прогестерона в середине 2-ой фазы.

Однако более точно установить диагноз НЛФ можно при исследовании эндометрия на 6-8 день после овуляции (время имплантации) при УЗИ трансвагинальным датчиком.

НЛФ - полиэтиологическое нарушение репродуктивной системы женщины. Механизм невынашивания и отсутствия беременности связан с теми изменениями, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленного недостаточностью продукции гормонов или неадекватностью реакции органа - мишени на гормоны. Одной из причин развития НЛФ может быть гипосекреция ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) за счет эндокринной патологии: стертых форм гипотиреоза, гиперпролактинемии и др. В ряде случаев НЛФ обусловлена поражением или особенностями рецепторного аппарата эндометрия.

При последнем варианте клинически выявляется НЛФ, по данным УЗИ – выраженная гипоплазия эндометрия (толщина его после овуляции составляет 6-8 мм, нет линейности и резко снижен кровоток в эндометрии. При этом уровень гормонов по фазам цикла может быть в пределах нормы. При таком варианте гормональная терапия неэффективна. Необходимо лечение, направленное на стимуляцию рецепторов эндометрия.

При НЛФ выявлено в основном три варианта патологии эндометрия и сосудов матки.

При первом варианте, который встречается у 46% женщин с привычным невынашиванием отмечается нормальная толщина эндометрия, но значительно нарушен кровоток: уменьшено число функционирующих сосудов миометрия, наблюдается дефицит кровоснабжения в субэндометриальной зоне (В.М. Сидельникова, 2011 г). При данном варианте гормональная терапия эффекта не дает, необходимо восстанавливать гемодинамические показатели.

При втором варианте у 29% женщин выявлена гипоплазия эндометрия, но нормальные показатели гемодинамики (В. М. Сидельникова, 2011 г). Этот вариант отмечен у женщин с гормонально обусловленной НЛФ, при чередовании НЛФ с ановуляцией. При этом варианте нарушений необходимо уточнить источник гормональных нарушений по уровню продукции гормонов. Это может быть при гиперандрогении, при гиперпролактинемии, при высоком уровне ЛГ и низком уровне ФСГ, при гипотиреозе.

Третий вариант патологии эндометрия определен у 25% женщин с привычной потерей беременности и бесплодием, он характеризуется выраженной гипоплазией эндометрия в период «окна имплантации» и сниженными показателями гемодинамики в сосудах матки.

Вопрос реабилитации эндометрия возникает, как правило, после потери беременности (особенно при неразвивающейся беременности или самопроизвольном выкидыше, после абортов). Под реабилитацией эндометрия понимают терапию, направленную на восстановление функций эндометрия, которые могли пострадать после любого вмешательства.

Реабилитация эндометрия заключается в применении циклической гормонотерапии натуральными эстрогенами в сочетании с гестагенами с целью усиления пролиферации во всех структурах эндометрия, включая сосуды. Реабилитация эндометрия заключается в максимальном восстановлении всех его функций, включая подготовку к будущей беременности.

Кроме традиционных схем лечения и реабилитации поврежденного эндометрия нами была применена тромбоцитарная аутологичная плазма. Этот метод оптимизации и ускорения регенерации тканей стал применяться сравнительно недавно в различных областях медицины. ТАП может запускать и ускорять естественные механизмы регенерации за счет содержащихся в тромбоцитах факторов роста (ФР). Кроме того, влияет на все процессы регенерации одновременно, не обладает токсичностью и иммунореактивностью. При этом восстанавливаются обменные процессы, улучшаются микроциркуляция и метаболизм в клетках тканей, нормализуется тканевое дыхание, активизируется местный иммунитет. Кроме этого введение ТАП препятствует дальнейшему инфицированию эндометрия, что очень важно для дальнейшего течения беременности. ТАП – безопасный метод лечения и позволяет сократить прием гормональных препаратов для реабилитации эндометрия.

Мы применили новый способ введения ТАП внутрь матки на 7 -8,15 -16 и 21 - 22 день цикла.

Методика проведения внутриматочного введения ТАП

У пациентки проводится забор крови в объеме 5-10 мл с с помощью периферического катетера в 1-2 специализированные пробирки «Плазмолифтинг» (Plasmolifting™). Пробирки укладываются в центрифугу, которая соблюдает параметры вращения 3200 оборотов в минуту в течение 5 минут. При вращении в центрифуге кровь разделяется на 2 фракции: эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток и плазму крови, содержащую тромбоциты, микро - и макроминералы, витамины, аминокислоты. Шприцем забирается тромбоцитарная плазма, находящаяся в верхней части пробирки.

Пациентка укладывается на гинекологическое кресло, проводится туалет наружных половых органов раствором хлоргексидина 0,05%. Затем шейка матки обнажается в зеркалах, обрабатывается также раствором хлоргексидином 0,05%, с целью обезболивания применялся гель «Катеджель» в наружное отверстие цервикального канала. Переднюю губу шейки матки фиксируем пулевыми щипцами и вводим по цервикальному каналу внутрь матки внутриматочный зонд Юнона-Классик. Этот зонд небольшого диаметра, нетравматичен, обычно используется для внутриматочной аспирации с диагностической целью. Конец его закруглен и имеет отверстие для введения плазмы. Зонды одноразовые и стерильные, что позволяет и однократное применение и гарантирует от инфицирования. С помощью специального переходника зонд соединяется со шприцем, с помощью которого и вводится плазма. Процедура практически безболезненная и недолгая. Через 5-7 минут женщина может подняться с кресла.

В нашем центре была обследована группа из 29 женщин, жительниц города Алматы и Алматинской области, в возрасте от 24 до 41 года. Необходимо отметить, что у всех женщин в анамнезе были повреждения эндометрия: самопроизвольные и медицинские аборты, выскабливания эндометрия с лечебной и диагностической целью, эндометриты, осложнения в родах и послеродовом периоде (ручное отделение и выделение последа, остатки плацентарной ткани и оболочек).

Обследование женщин включало в себя общее клиническое обследование с изучением особенностей менструальной и репродуктивной функции, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, гинекологическое исследование. Динамическое трансвагинальное УЗИ проводило контроль за уровнем эндометрия в различные дни менструального цикла. У всех пациенток, без исключения, были обследованы половые партнеры на инфекции, передаваемые половым путем и анализ спермограммы для выявления мужского бесплодия. В процессе обследования у 8 пациенток были выявлены инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, микоплазмоз и трихомоноз) и проведено соответствующее лечение. Для исключения трубного бесплодия в обязательном порядке проведена метросальпингография перед лечением всем больным. Кроме этого, всем женщинам заранее объяснено: цель и методы лечения, получено письменное согласие на проведение терапии, а также уточнен аллергологический анамнез и проведены аллергологические пробы.

В процессе обследования всех женщин разделили на 3 группы:

• первая группа - 12 человек: женщины с бесплодием в течение 3-5 лет, в анамнезе у которых неразвивающиеся беременности в сроках от 4 до 12 недель;

• вторая группа - 7 человек: женщины с привычным невынашиванием беременности в разных сроках от 3 до 17 недель, потери беременности от 3 до 4 раз;

• третья группа - 10 человек: женщины с недостаточностью лютеиновой фазы с нарушением кровотока в сосудах матки.

С диагностической целью всем больным первой группы была проведена гистероскопия, в ходе которой обнаружены полипы эндометрия у 2 больных и внутриматочные синехии у одной пациентки, а также гипоплазия эндометрия у всех женщин.

Всем пациенткам первой группы после соответствующего лечения проводилась реабилитация эндометрия. При УЗИ трансвагинальным датчиком, проводимом на 7,10 и 22 день менструального цикла, выявлен тонкий нечеткий эндометрий, отсутствие трехслойности. Уровень эндометрия достигал 3,7-6 мм. Женщины этой группы получали циклическую гормональную терапию в течение 2-3 циклов: эстрадиол внутрь 2 мг 1 раз в сутки с 1-го по 15-й день менструального цикла и дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2 раза в день с 16-го по 26-й день цикла.

Циклическая терапия не у всех пациенток дала ожидаемый эффект. Только у 4 женщин уровень эндометрия восстановился до нормы. У остальных больных показателей эндометрия увеличились только на 28-32%. Нами было проведено внутриматочное введение ТАП на 7,15 и 22 дни цикла в течение 2 месяцев. Динамический контроль уровня эндометрия показал хороший рост эндометрия с формированием трехслойного и однородного эндометрия, уже на 10-й день цикла показатели его достигли 10- 10,6 мм, что составляло увеличение на 57-68%. После проведенной терапии беременность наступила у 5 пациенток (см. рис. 17, 18).

Reviewed-27.jpg

Reviewed-28.jpg

Reviewed-29.jpg

Пациенткам второй группы с привычным невынашиванием беременности также проводилась гистероскопия. По результатам обследования у всех женщин гипоплазия и истончение эндометрия. УЗИ трансвагинальным датчиком показало снижение уровня эндометрия от 4,1 до 6,4 мм. В этой группе больных проводилась реабилитация эндометрия гормональными препаратами с целью максимального восстановления всех функций эндометрия и подготовки к будущей беременности. На этих принципах основано применение циклической терапии препаратом Фемостон 2/10. Пациентки получали Фемостон 2/10 внутрь по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 менструальных циклов. Контроль динамики состояния эндометрия выявил увеличение эндометрия на 10 –й день цикла до 7-8,7 мм. Было проведено внутриматочное введение ТАП на 7, 15 и 22-й день менструального цикла. Эндометрий восстановился до 9,7-10,5 мм. Беременность наступила у 3 пациенток.

У пациенток третьей группы неадекватная трансформация эндометрия, связанная со снижением функции желтого тела яичников, т.е. недостаточностью лютеиновой фазы. При обследовании выявлены низкий уровень прогестерона во второй фазе цикла, укорочение цикла и монофазность температурой кривой (график базальной температуры), недостаточный рост доминантного фолликула, а также гипоплазия эндометрия. При трансвагинальном УЗИ и допплерометрии для оценки кровотока в матке и эндометрии на уровне базальных артерий было выявлено не только тонкий эндометрий (4,7- 6,2 мм), но и дефицит кровоснабжения в субэндометриальной зоне.

При допплерометрии обнаружены единичные цветовые сигналы в миометрии и снижение кровотока в базальных артериях, на 18-20 день цикла. При данном варианте нарушений гормональная терапия эффекта не дает. Назначение дидрогестерона позволит поддержать нужный уровень прогестерона, но не восстановит эндометрий, необходимо восстанавливать гемодинамические показатели. Этот вариант патологии чаще всего обусловлен тромбофилическими нарушениями, общими или на местном уровне. Под контролем гемостазиограммы пациентки получали Курантил N по 25 мг 3 раза вдень 2 недели, а также актовегин перорально по 200 мг 3 раза в день 2 недели. Дополнительно было проведено внутриматочное введение ТАП на 7, 15 и 22 дни менструального цикла, в течение 2 месяцев.

При контрольных УЗИ трансвагинальным датчиком отмечен хороший ответ эндометрия и улучшение кровотока в субэндометриальной зоне, что было обнаружено при контрольной допплерометрии. После проведенной терапии уровень эндометрия достиг 8,4-10,2 мм на 10 день цикла, допплерометрия подтвердила улучшение кровотока в миометрии, т.е. количество цветовых сигналов увеличилось на 40-50%. Беременность наступила у 2 пациенток. Все пациентки, которым было проведено лечение ТАП отмечают отсутствие побочных и нежелательных эффектов. Кроме этого этот метод совместим с другими лекарственными средствами, что позволяет применять его в качестве компонента комплексной терапии. За время проводимого лечения беременность наступила у 10 пациенток, что составляет 33,4% от общего числа больных. У одной пациентки произошел самопроизвольный аборт на сроке 18 недель, остальные беременные наблюдаются в женских консультациях, осложнений не выявлено.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, применение ТАП является мощным фактором для восстановления эндометрия и его функций после потери беременности на разных сроках, выскабливаний полости матки, неудачных попыток ЭКО. Этот метод показал адекватную реакцию эндометрия с формированием трехслойного однородного эндометрия, а также улучшение кровообращения в субэндометриальной зоне, что обеспечивает условия для наступления беременности и ее дальнейшего пролонгирования. На наш взгляд, полученные данные нуждаются в дальнейшем детальном изучении. Тем не менее, применение внутриматочного введения ТАП наряду с традиционными схемами терапии позволяет сократить сроки лечения и не вызывает побочных эффектов. Полученные результаты позволяют говорить об обоснованном патогенетическом воздействии ТАП на ключевые механизмы развития реабилитации эндометрия и открывающихся широчайших перспективах в лечении бесплодия.

Список использованной литературы:

1. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228. doi: 10.1097/00008505-200110000-00002. [PubMed] [Cross Ref]

2. Schwarz A. A Promising Treatment for Athletes, in Blood. The New York Times; 2009. http://www.nytimes.com/2009/02/17/sports/17blood.html

3. Platelet Rich Plasma: a Market Snapshot. http://www.docstoc.com/docs/47503668/Platelet-Rich-Plasma-A-Market-Snapshot

4. Marx RE, Garg AK. Dental and Craniofacial Applications of Platelet-Rich Plasma. Carol Stream: Quintessence Publishing Co., Inc.; 2005.8

5. Academy of Sciences, Paris: M. Donné on the Blood Globules. Prov Med Surg J (1840) 1842;3:498–499. [PMC free article] [PubMed]

6. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:165–174. doi: 10.1007/s12178-008-9032-5. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

7. Werner S, Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. Physiol Rev. 2003;83:835–870. [PubMed]

8. Anitua E, Sánchez M, Nurden AT, Nurden P, Orive G, Andía I. New insights into and novel applications for platelet-rich fibrin therapies. Trends Biotechnol. 2006;24:227–234. doi: 10.1016/j.tibtech.2006.02.010. [PubMed] [Cross Ref]

9. Marx RE. Platelet-rich plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228. doi: 10.1097/00008505-200110000-00002. [PubMed] [Cross Ref]

10. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:489–496. doi: 10.1016/j.joms.2003.12.003. [PubMed] [Cross Ref]

11. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T. Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF) Trends Biotechnol. 2009;27:158–167. doi: 10.1016/j.tibtech.2008.11.009. [PubMed] [Cross Ref]

12. Yu W, Wang J, Yin J. Platelet-rich plasma: a promising product for treatment of peripheral nerve regeneration after nerve injury. Int J Neurosci. 2011;121:176–180. doi: 10.3109/00207454.2010.544432. [PubMed] [Cross Ref].

13. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE, Wagner W. Comparison of platelet, leukocyte, and growth factor levels in point-of-care platelet-enriched plasma, prepared using a modified Curasan kit, with preparations received from a local blood bank. Clin Oral Implants Res. 2003;14:357–162. doi: 10.1034/j.1600-0501.2003.00810.x. [PubMed] [Cross Ref].

14. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate: background and process. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002;22:547–557. [PubMed]

15. Borrione P, Gianfrancesco AD, Pereira MT, Pigozzi F. Platelet-rich plasma in muscle healing. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89:854–861. doi: 10.1097/PHM.0b013e3181f1c1c7. [PubMed] [Cross Ref]

16. Christgau M, Moder D, Hiller KA, Dada A, Schmitz G, Schmalz G. Growth factors and cytokines in autologous platelet concentrate and their correlation to periodontal regeneration outcomes. J Clin Periodontol. 2006;33:837–845. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00991.x. [PubMed] [Cross Ref]

17. Sanc8hez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:93–103. [PubMed]

18. Lyras DN, Kazakos K, Agrogiannis G, Verettas D, Kokka A, Kiziridis G, Chronopoulos E, Tryfonidis M. Experimental study of tendon healing early phase: is IGF-1 expression influenced by platelet rich plasma gel? Orthop Traumatol Surg Res. 2010;96:381–387. doi: 10.1016/j.otsr.2010.03.010. [PubMed] [Cross Ref]

19. Zapf J, Waldvogel M, Froesch ER. Binding of nonsuppressible insulinlike activity to human serum. Evidence for a carrier protein. Arch Biochem Biophys. 1975;168:638–645. doi: 10.1016/0003-9861(75)90296-9. [PubMed] [Cross Ref].

20. Rinderknecht E, Humbel RE. The amino acid sequence of human insulin-like growth factor I and its structural homology with proinsulin. J Biol Chem. 1978;253:2769–2776. [PubMed].

21. Froesch ER, Schmid C, Schwander J, Zapf J. Actions of insulin-like growth factors. Annu Rev Physiol. 1985;47:443–467. doi: 10.1146/annurev.ph.47.030185.002303. [PubMed] [Cross Ref]

22. Christgau M, Moder D, Hiller KA, Dada A, Schmitz G, Schmalz G. Growth factors and cytokines in autologous platelet concentrate and their correlation to periodontal regeneration outcomes. J Clin Periodontol. 2006;33:837–845. doi: 10.1111/j.1600-051X.2006.00991.x. [PubMed] [Cross Ref].

23. Hwang DL, Latus LJ, Lev-Ran A. Effects of platelet-contained growth factors (PDGF, EGF, IGF-I, and TGF-beta) on DNA synthesis in porcine aortic smooth muscle cells in culture. Exp Cell Res. 1992;200:358–360. doi: 10.1016/0014-4827(92)90183-9. [PubMed] [Cross Ref].

24. Spencer EM, Tokunaga A, Hunt TK. Insulin-like growth factor binding protein-3 is present in the alpha-granules of platelets. Endocrinology. 1993;132:996–1001. doi: 10.1210/en.132.3.996. [PubMed] [Cross Ref]

25. Weibrich G, Kleis WK, Hafner G. Growth factor levels in the platelet-rich plasma produced by 2 different methods: curasan-type PRP kit versus PCCS PRP system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17:184–190. [PubMed].

26. Frechette JP, Martineau I, Gagnon G. Platelet-rich plasmas: growth factor content and roles in wound healing. J Dent Res. 2005;84:434–439. doi: 10.1177/154405910508400507. [PubMed] [Cross Ref].

27. Schmidmaier G, Herrmann S, Green J, Weber T, Scharfenberger A, Haas NP, Wildemann B. Quantitative assessment of growth factors in reaming aspirate, iliac crest, and platelet preparation. Bone. 2006;39:1156–1163. doi: 10.1016/j.bone.2006.05.023. [PubMed] [Cross Ref]

28. Патент 2494788. Медицинский гель для сепарации эритроцитов и лейкоцитов / Д.Ю. Лавров. — №2012133975; 3аяв.07.08.13, Зарегистриров.-10.10.13

29. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова И.Н., Исаева М.Г., АлтыеваА.Ф. Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-лицевой хирургии и косметологии: Сборник тезисов X международного симпозиума по эстетической медицине. — М., 2011. — С. 16.

30. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Бочкова О.И. (Короткова), Рычкова И.Н. Аутостимуляция дермы при повышенном выпадении волос и алопеции // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2011. — № 4. - С. 36-40.

31. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Бочкова О.И. (Короткова), Рычкова И.Н. Плазмолифтинг (Plasmolifting) — лечение возрастной атрофии кожи богатой тромбоцитами аутоплазмой // Эстетическая медицина. — Т. X. — 2011. — №2.-С. 181-187.

32. Зарудий Р.Ф., Ахмеров Р.Р. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для лечения фотодерматоза // Электронный журнал «Регенеративная хирургия». — 2005. — № 3. www.reg-surgery.ru

33. Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 16 с.

34. Разрешение на применение новой медицинской технологии от 26.10.2010 ФС №2010/380 «Аутостимуляция регенеративных процессов при лечении пародонтита и атрофических состояний мягких тканей средней зоны лица».

35. Хабибьянов Р.Я., Ахмеров Р.Р. Аутостимуляция регенеративных процессов при лечении артрозов крупных суставов нижних конечностей богатой тромбоцитами аутоплазмой.- Казань, 2012

36. Гусев Е.Ю, Черешнев В.А. Системное воспаление: теоретические и методологические подходы к описанию модели общепатологического процесса. Часть 1. Общая характеристика процесса // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2012. — № 4. — С. 3—14.

37. Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.

38. Чернух А.М. Воспаление (очерки патологии и экспериментальной терапии). – М.: Медицина, 1979

39. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation// Crit. Care Med.- 2010.- N38.- P. 26-34

40. Strukova S. Blood coagulation- dependent inflammation. Coagulation- dependent inflammation and inflammation- dependent thrombosis // Frontiers in bioscience.- 2006.- N11.- P. 59-80

41. Webster N.R. Inflammation and the coagulation system // Br. J. Anaesth.- 2002.- Vol.89, N 2.- P. 216- 220

42. Гистология (введение в патологию): Учебник / Под. ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.- 949с.

43. Данилов Р.К. Общие принципы клеточной организации, развития и классификации тканей: Руководство по гистологии: Т. 1.- СПб.: СпецЛит, 2011.- 495с.

44. Патологическая физиология: Учеб. для студ. мед. Вузов / Под ред. А.Д. Адо, В.И. Пыцкого и др.- М.:Триада- Х, 2001.- 574с.

45. Патологическая физиология: Учеб. для студ. мед. Вузов / Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быця.- 3-е изд.- М.:МЕДпресс- информ, 2008.- 635с.

46. Lindbom L. Regulation of vascular permeability by neutrophils in acute inflammation // Chem. Immunol. Allergy.- 2003.- N 83.- P.146- 166

47. Gambaryan S., Geiger J., Schwarz U.R., Butt E., Begonja A., Obergfell A., Walter U. Potent inhibition of human platelets by cGMP analogs independent of c GMP- dependent protein kinase // Blood.- 2004.- N 103.- P. 2593- 2600

48. Патофизиология: Учебник для мед вузов: В 2т. / П.Ф.Литвицкий.- 3- е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР- Медия, 2006.- Т.1.- 751 с., 807с.

49. Миндукшев И.В., Рукояткина Н.И., Добрылко И.А., Скверчинская Е.А., Никитина Е.Р., Кривошлык В.В., Гамбарян С.П., Кривченко А.И. Особенности апоптоза безъядерных клеток: тромбоцитов и эритроцитов человека // Российский физиологический журнал им. И.М, Сеченова. —2013.- Т. 99, № 1. - С. 92-110.

50. Биохимия мембран / Под ред. А.А. Болдырева. — М.: Высшая шк., 1986. —Кн. 7: Кальций и биологические мембраны: Учеб, пособие для биол. и мед. спец, вузов /Д.О. Левицкий. — 1990. — 124 с.

51. Биохимия человека: В 2 т. / Р. Марри, Д. Герннер, П. Мейес, В. Родуэлл; Пер.с англ. М.Д. Гроздовой и др.; Под ред. Л.М. Гинодмана, В.И. Кандро- ра. - М., 1993. - Т. 2. - 414 с.

52. Kile B.T. The role of the intrinsic apoptosis pathway in platelet life and death // J.Thromb. Haemost. 7.- 2009.- N1.- P. 214-217

53. Kodama T., Takehara T., Hikita H., Shimizu S., Shigekawa M. BH3- only activator proteins Bid and Bim are dispensable for Bak/Bax- dependent thrombocyte apoptosis induced byBcl- xL deficiency: molecularrequisites for the mitochondrial pathway to apoptosis in platelets // J.Biol.Chem.- 2011.- Vol. 286, N16.- P.13905- 13913

54. В.М. Сидельникова. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием.2011. с-39-42

55. И.Г. Шестакова Реабилитация эндометрия после потери беременности. 2003 с-28-30

56. Р.А. Саидова. А.Д. Макацария. Избранные лекции по гинекологии.2005 с-63-71

57. Р.А. Манушарова Э И. Черкезова. Руководство по гинекологической эндокринологии.2011 с-233-236.

58. О.А. Берестовой. В.В, Веселовский.2003 с16-19

59. Diedrich K, Fauser BCJM, Devroey P, Griesinger G. The role of the endometrium and embryo in human implantation. Hum Reprod 2007, 13 (4): 365-77.